概述

• 定义：急性卒中后约5% - 30%患者出现的肺炎，发生率受诊断标准等多种因素影响
• 影响：与呼吸衰竭、住院时间延长等不良后果相关，增加患者负担和医疗成本
• 指南目的：为多学科团队提供诊断、预防和治疗SAP的实用建议，减少并发症，改善患者预后

诊断

标准化诊断标准

• 证据推荐：缺乏数据支持使用标准化诊断标准能改善临床结局，无循证推荐
• 专家共识：建议使用基于算法的方法（如PISCES），需进一步研究评估
• 额外信息：PISCES组提出基于改良CDC标准的实用诊断方法，分为可能和确诊病例，建议及时启动经验性抗生素治疗

影像学检查

• 证据推荐：不确定胸部超声或CT相比胸部X线单独使用是否能提高诊断准确性和改善临床结局，无循证推荐
• 专家共识：怀疑SAP且诊断不明确时，可考虑肺部CT扫描
• 额外信息：胸部X线诊断准确性有限，肺部超声在卒中患者中的应用证据不足；肺部CT敏感性和特异性较高，但未经验证

生物标志物

• 证据推荐：缺乏数据支持血液生物标志物在SAP诊断中的作用，无循证推荐
• 专家共识：建议在标准化诊断算法中加入CRP，提高无发热患者的诊断准确性，临界值30 - 40mg/L
• 额外信息：CRP可作为诊断算法的辅助指标，尤其是无发热患者

预测

• 证据推荐：临床预测评分和生物标志物可识别SAP高风险个体，但缺乏证据支持常规联合使用，实施取决于预防干预的有效性
• 专家共识：建议使用经过验证的临床预测评分或生物标志物，以更好地实施预防措施

预测评分研究

• 评估研究：29项研究评估SAP预测评分，17%低偏倚风险，59%中度，24%高偏倚风险
• 常见评分：A2DS2、ISAN、AIS - APS、PANTHERIS、PASS等，各评分涉及年龄、NIHSS、GCS等因素
• 预测性能：各评分ROC值0.725 - 0.881不等，存在一定异质性

生物标志物研究

• 预测作用：关注生物标志物在SAP预测中的作用，如降钙素原（PCT）可提示早期风险
• 候选标志物：41种候选生物标志物，CRP、IL - 6、NLR、中性粒细胞等有研究进行ROC分析，AUC ROC值0.787 - 0.808，研究间异质性大，部分存在发表偏倚
• 偏倚风险：15项研究评估生物标志物，40%低偏倚风险，53%中度，7%高偏倚风险

预测评分与生物标志物联合

• 联合价值：有限数据显示联合可提高诊断价值，如A2DS2与IL - 6或NLR联合有0.02 - 0.10的附加预测值，但缺乏外部验证，且增加成本和时间

临床应用建议

• 目前未用于临床实践，可辅助识别高风险患者及作为试验纳入标准，未来应用取决于预防策略

预防

• 不使用预防性抗生素治疗，因其不能降低SAP发生率或改善临床结局
• 不使用甲氧氯普胺、他汀类、β - 受体阻滞剂等药物预防SAP，除非因其他疾病有使用指征
• 鼻胃管喂养时，使用临床团队最熟悉的喂养方法，不偏好间歇性或连续性肠内喂养
• 考虑将呼吸物理治疗作为早期卒中后康复计划的一部分，以改善呼吸功能并减少并发症
• 症状发作后48小时内开始活动，严重卒中患者避免过早（<24小时）和长时间离床活动
• 患者体位：每2小时翻身，定期被动活动关节；喂食时床头抬高30 - 45度
• 口腔卫生：结构化口腔护理干预可行、安全，但需III期试验评估疗效和成本效益

预防性抗生素治疗（PICO 6）

• 推荐意见：不建议使用预防性抗生素治疗，未显示降低SAP发生率和改善临床结局
• 证据分析
  • 医师诊断SAP：6项试验，预防性治疗未降低发生率（8.3% vs 8.2%），异质性小
  • 专家组诊断SAP：3项研究，预防性治疗无效果（5.2% vs 5.1%），异质性大
  • 90天良好功能结局：4项研究，预防性治疗未改善结局（31% vs 32%），无异质性
  • 90天mRS全范围改善：3项研究，无差异，中度异质性
  • 90天死亡率：6项研究，无显著差异（18.3% vs 17.2%），异质性小
• 可能原因：治疗启动可能过晚、抗生素覆盖不足、开放标签设计影响、无法超越卒中单元护理效果、肺炎诊断可能不准确
• 森林图分析
  • 预防性抗生素与SAP：总体比值比0.81 [0.42, 1.57]，涉及Harms 2008、Kalra 2015、Westendorp 2015研究
  • 预防性抗生素与90天良好神经功能结局：总体比值比0.96 [0.85, 1.09]，涉及Schwarz 2008、Kalra 2015、Westendorp 2015、DeJonge 2024研究
  • 预防性抗生素与改良Rankin量表（mRS）全范围改善结局：展示总体比值比，涉及STROKE - INF、PRECIOUS、PASS研究
  • 预防性抗生素与全因死亡率：总体比值比1.07 [0.90, 1.26]，涉及Chamorro 2005、Harms 2008、Schwarz 2008、Kalra 2015、Westendorp 2015、DeJonge 2024研究

特定药物使用建议

止吐药

• 循证推荐：目前证据不足，无法给出基于证据的推荐
• 专家共识：症状发作7天内，非通气的急性缺血性或出血性卒中住院成人，建议不在临床试验外使用止吐药预防SAP，但可用于治疗恶心呕吐
• 证据分析：4项随机对照研究，3项用甲氧氯普胺，1项用多潘立酮，治疗时长4 - 21天，Meta分析无显著降低肺炎或死亡率效果，研究异质性大
• 森林图分析：止吐药与SAP发生率总体比值比0.38 [0.08, 1.91]，涉及Warusevitane 2015、Allami 2022、Zhao 2022、DeJonge 2024研究；止吐药与90天全因死亡率总体比值比0.93 [0.74, 1.17]，涉及上述研究

β - 阻滞剂

• 循证推荐：无RCT或观察性研究证据，无法给出基于证据的推荐
• 专家共识：症状发作7天内，非通气的急性缺血性或出血性卒中住院成人，不建议启动β - 阻滞剂预防SAP，若因其他原因服用应继续
• 证据分析：无专门RCT，回顾性研究结果不一致，Meta分析无显著降低SAP差异，但降低死亡风险，研究异质性大
• 森林图分析：β - 阻滞剂与SAP发生率总体比值比0.51 [0.20, 1.29]，涉及Dziedzic 2007、Kalita 2013、Sykora 2015、Starr 2017研究；β - 阻滞剂与90天全因死亡率总体比值比0.46 [0.24, 0.91]，涉及上述研究

他汀类药物

• 循证推荐：证据不足，无法给出基于证据的推荐
• 专家共识：症状发作7天内，非通气的急性缺血性或出血性卒中住院成人，不建议启动他汀类药物预防SAP，因其他指征已使用应继续
• 证据分析：仅1项相关研究，急性缺血性卒中患者急性期使用他汀类药物，单因素分析降低SAP频率，多因素分析无显著关联，其他研究多为回顾性，结论受限
• 森林图分析：他汀类药物与SAP发生率总体比值比0.54 [0.36, 0.80]，涉及Rodríguez de Antonio 2011、Scheitz 2015、Li 2021研究；他汀类药物与90天全因死亡率总体比值比0.78 [0.51, 1.19]，涉及Rodríguez de Antonio 2011、Scheitz 2015研究

其他预防性治疗

• 循证推荐：证据不足，不推荐使用/避免使用ACEIs/ARBs、抗酸剂、PPIs、H2 RAs和苯二氮䓬类药物预防SAP
• 专家共识：症状发作7天内，非通气的急性缺血性或出血性卒中住院成人，其他指征用药可能影响SAP风险，建议按主要指征使用
• 证据分析：无专门RCT，不同药物研究结果有差异，如酸抑制治疗可能增加SAP风险，ACEIs/ARBs可能降低肺炎和死亡风险

鼻饲喂养方式（PICO 8）

• 问题：急性缺血性或出血性中风（非通气）住院成人，症状发作7天内需要鼻饲，间歇性鼻饲与持续性鼻饲相比，能否降低SAP频率并改善临床结局？
• 证据推荐：间歇性与持续性鼻饲的利弊平衡仍不确定，见专家共识声明
• 专家共识：鉴于证据有限且无明显优势方式，建议使用医护人员熟悉的喂养模式
• 证据分析：4项研究（3项RCT和1项观察性研究），共255例患者，结果有差异且存在偏倚和异质性，证据不足以推荐
• 额外信息：一项研究未报告肺炎情况，未纳入荟萃分析

改善肺功能的物理治疗（PICO 9）

• 问题：急性缺血性或出血性中风（非通气）住院成人，症状发作7天内，改善肺功能的物理治疗与无治疗相比，能否降低SAP频率并改善临床结局？
• 证据推荐：目前证据不足以支持基于证据的推荐，见专家共识声明
• 专家共识：建议将呼吸物理治疗作为中风早期康复计划一部分以预防SAP
• 证据分析：2项RCT评估呼吸肌训练，存在异质性、偏倚风险和样本量小等问题，证据不足以推荐
• 额外信息：部分研究未纳入荟萃分析，但显示呼吸康复有一定益处

早期解决活动能力的物理治疗（PICO 10）

• 问题：急性缺血性或出血性中风（非通气）住院成人，症状发作7天内，早期解决活动能力的物理治疗与无治疗相比，能否降低SAP频率并改善临床结局？
• 证据推荐：建议早期（48小时内）启动促进活动的物理干预以预防SAP，见专家共识声明
• 专家共识：建议在48小时内活动以预防SAP，严重中风患者避免极早期（发作24小时内）长时间离床活动
• 证据分析：2项RCT和2项观察性研究，早期活动可能降低肺炎风险，但证据有限，存在偏倚和异质性
• 额外信息：AVERT II研究未纳入荟萃分析，提示极早期离床活动无优势；日本队列研究显示早期康复时长与肺炎风险呈剂量依赖关系

意识水平降低患者的体位摆放（PICO 11）

• 问题：急性缺血性或出血性中风（非通气）住院成人，症状发作7天内且意识水平降低，恢复体位与无特定体位相比，能否降低SAP频率并改善临床结局？
• 证据推荐：目前无临床试验证据支持使用恢复体位预防SAP的推荐，见专家共识声明
• 专家共识：建议意识水平降低患者每2小时翻身并被动活动，肠内喂养时保持30 - 45度抬头位，轻度中风无鼻饲管患者保持舒适体位
• 证据分析：未找到比较恢复体位与无特定体位的研究
• 额外信息：相关研究未使用恢复体位作为干预措施，部分研究结果不能外推至严重中风患者，肠内喂养患者抬头位基于临床实践而非证据

治疗

• 临床诊断后尽早使用经验性抗生素治疗，理想情况在数小时内，可行时在治疗前进行常规微生物诊断
• 根据当地或区域协议使用经验性抗生素治疗，主要遵循吸入性肺炎建议，针对需氧革兰氏阴性杆菌和革兰氏阳性球菌，有相关危险因素时覆盖铜绿假单胞菌
• 根据临床反应确定抗生素治疗持续时间，至少治疗5天

抗生素治疗指导（PICO 5）

• 推荐意见：目前数据不足，不建议用临床预测评分或生物标志物指导SAP抗生素治疗
• 证据分析：STRAWINSKI试验显示PCT - us指导治疗未改善功能结局、降低肺炎率或死亡率，强调标准化诊断标准和进一步研究的重要性
• 附加信息：系列生物标志物评估用于指导抗生素停药的作用在本指南非重点，现有CAP、HAP、VAP指南对SAP的外推有限

抗生素治疗时长（PICO 12）

• 循证推荐：对于发病7天内住院的SAP非通气成人患者，目前尚不确定抗生素治疗时长对急性卒中后临床结局的影响，暂无循证推荐
• 专家共识：抗生素治疗时长应根据临床反应而定，一般至少5天
• 证据分析：SAP抗生素治疗的最佳时长不确定，可能影响临床结局、不良事件和抗菌药物管理，目前无相关临床研究
• 额外信息
  • 无证据表明SAP成人患者抗生素治疗时长影响临床结局，但脑出血患者过度使用抗生素与院内死亡率升高有关
  • 其他临床领域急性细菌性肺炎抗生素治疗时长取决于病情严重程度、病原体和临床进程，暂无SAP专用严重程度评分系统，CAP相关工具评估SAP有局限性
  • 经验性抗生素治疗应采用β - 内酰胺类加阿奇霉素或呼吸氟喹诺酮类，不推荐单药治疗；严重病例建议扩展微生物诊断；治疗时长至少5天，复杂感染等情况可延长至7 - 10天或更久
  • PISCES组建议：早期SAP遵循CAP指南，至少治疗5天；发病3天后尤其是7天后发生的肺炎更可能涉及HAP病原体，建议7天疗程，有并发症或恢复缓慢者延长至10 - 14天
  • 本指南组认为SAP多为卒中相关病理生理机制导致的吸入性肺炎，建议治疗时长根据临床反应，至少5天，诊断错误时应提前停药

抗生素光谱选择（PICO 13）

• 循证推荐：对于发病7天内住院的SAP非通气成人患者，目前无临床试验证据支持使用广谱或窄谱抗生素改善临床结局的推荐
• 专家共识：SAP患者建议根据当地或区域方案启动经验性抗生素治疗，主要参考吸入性肺炎推荐，针对需氧革兰氏阴性杆菌和革兰氏阳性球菌；存在相关危险因素时，经验性治疗应覆盖假单胞菌属；发病7天后发生的肺炎建议遵循当地或区域HAP方案
• 证据分析：暂无比较SAP使用广谱和窄谱抗生素的临床研究
• 额外信息
  • 现有证据不足以指导SAP最佳抗生素方案选择，PISCES组建立了标准化经验性抗生素管理的循证推荐
  • PISCES组认为SAP可能由CAP或HAP相关病原体引起，不同发病时间的SAP治疗方案不同，吞咽困难或误吸不影响抗菌药物覆盖，各情况治疗时长至少7天
  • SAP主要由（微）吸入引起，早期应按吸入性肺炎或HAP选择抗生素，英国胸科学会建议吸入性肺炎至少治疗5天，一线使用阿莫西林克拉维酸
  • 经验性治疗方案应根据当地流行病学和个体危险因素制定，推荐治疗时长7 - 8天，可根据微生物结果早期降阶梯治疗
  • 发病7天后的SAP经验性抗生素治疗应遵循HAP管理原则
  • 肺炎球菌疫苗接种可能影响SAP微生物环境和抗生素选择，但证据不足

微生物病因导向治疗与经验性治疗（PICO 14）

• 循证推荐：对于发病7天内住院的SAP非通气成人患者，目前无临床试验证据支持微生物鉴定导向的病原体针对性抗生素治疗优于经验性抗生素治疗的推荐
• 专家共识：SAP患者建议尽早启动经验性抗生素治疗，理想情况是临床诊断后数小时内；可行时，建议在开始抗生素治疗前进行常规微生物诊断，以便后续根据病原体鉴定进行针对性治疗
• 证据分析：暂无比较SAP微生物病因导向治疗与经验性治疗的临床研究
• 额外信息
  • 诊断SAP后及时启动抗生素治疗是治疗基石，虽未在临床试验中正式验证，但有伦理和病理生理依据
  • CAP、HAP/VAP、吸入性肺炎治疗时机有不同要求，吸入性肺炎伴明显误吸时，初始应避免使用抗生素，有细菌感染证据时再启动
  • 急性卒中后约2%患者发生脓毒症，治疗时机根据严重程度而定，病情越不稳定，治疗越紧迫
  • 目前强烈反对常规预防性使用抗生素预防SAP，确诊SAP后立即进行经验性抗生素治疗通常是合适的
  • 经验性治疗推荐基于SAP致病病原体的有限数据，常见病原体为需氧革兰氏阴性杆菌和革兰氏阳性球菌，病毒病原体在SAP中的作用尚不清楚，暂无治疗建议

辅助治疗措施（PICO 15）

• 循证推荐：对于发病7天内住院的SAP非通气成人患者，尚不确定辅助治疗是否改善临床结局，暂无循证推荐
• 专家共识：SAP患者可在多学科卒中单元环境下个体化考虑辅助措施，如咳嗽辅助设备或呼吸治疗，尤其适用于有相关合并症（如COPD）的患者
• 证据分析：暂无研究调查辅助治疗在SAP治疗中的应用及其对卒中结局的影响
• 额外信息
  • 卒中后缺氧常见，与不良结局相关，补充氧气应按需进行，不建议对非缺氧患者常规氧疗
  • 监测对早期发现缺氧至关重要，连续监测可能改善结局，但需高质量研究确定其作用
  • 一项回顾性研究表明，高流量鼻导管吸氧可改善氧合，减少有创通气需求，但不影响28天死亡率
  • 辅助呼吸干预（如咳嗽辅助设备或呼吸治疗）可能对SAP管理有潜在作用，虽无研究评估其对临床结局的影响，但有证据表明可改善急性卒中患者肺功能

静脉治疗

• 抗生素治疗：经验性选择针对误吸相关病原体；治疗至少5天，复杂感染可延长；发病7天后按HAP指南处理
• 皮质类固醇：无卒中特异性获益证据，有临床指征时使用
• 辅助干预：咳嗽辅助设备和呼吸物理治疗可用于特定患者
• 氧疗：非低氧患者无需常规补氧，早期持续监测SpO₂
• 发热管理：发热与预后不良相关，但主动预防无临床获益

讨论

总体情况

• SAP是急性卒中护理的重大挑战，与不良结局相关，本指南针对15个问题提出建议，多数基于低质量证据，需达成共识
• 建议强调务实、临床导向的方法，包括标准化诊断标准、根据临床反应确定治疗时长、考虑辅助呼吸干预等

诊断标准和诊断

• 诊断SAP受多种因素干扰，本指南推荐使用标准化算法标准，但缺乏高质量证据确定明确诊断标准或生物标志物阈值
• 需开展前瞻性研究验证临床诊断标准、生物标志物和胸部成像技术，以指导抗生素使用和后续临床试验设计

预测和指导

• 评估临床预测评分和生物标志物能否识别SAP风险患者，以及其指导的抗生素策略是否改善结局，反映急性卒中个性化和风险适应护理的趋势
• 部分临床预测评分和血液生物标志物对SAP有一定判别能力，联合使用可能有适度改善，但缺乏外部验证；机器学习模型预测SAP表现较好，但不能替代临床判断，需进一步验证
• 早期胸部CT研究提示SAP可能在卒中后数小时内发生，支持早期成像用于风险分层和干预；STRAWINSKI试验表明高敏PCT指导的抗生素治疗未改善3个月功能结局，且增加抗生素使用，强调需建立SAP特定诊断框架

预防

• 预防是重点领域，不同卒中单元SAP发生率差异大，与急性卒中护理和管理实践有关，预防策略可改善结局
• 不支持预防性抗生素治疗，多项大型试验表明其不能降低SAP发生率、死亡率或改善功能结局，虽整体感染率降低，但缺乏高确定性证据反对常规预防性抗生素治疗，仍需进一步研究
• 其他药物预防策略证据不足，酸抑制治疗可能增加肺炎风险，无明确临床指征时不应使用
• 吞咽困难筛查和管理是预防肺炎的重要方法，早期动员可降低肺炎发生率，但严重卒中患者24小时内避免过度动员；呼吸物理治疗可考虑作为早期康复计划的一部分；喂养方式应根据临床医生习惯选择

临床路径

• 急性卒中入院
• 临床监测
• 临床疑似SAP
• 符合标准化诊断标准：治疗SAP
• 不符合标准：考虑肺部CT、其他病因或进一步监测

研究方向

• 深入理解病理生理机制，转化为临床应用
• 开发预测评分和生物标志物，识别高风险人群
• 探索免疫调节方法
• 优化抗生素治疗，明确病原体谱
• 开展卫生服务研究，评估决策对疾病预后的影响

研究需求

• 病理生理：机制研究，连接病理生物学与诊断、预防和治疗
• 诊断：开发和验证强大的诊断框架
• 风险预测：高预测性生物标志物和风险评分
• 预防：针对高风险人群和机制驱动的试验
• 免疫调节：临床试验测试免疫调节方法
• 微生物学：当代研究明确病原体谱
• 抗生素治疗：RCT评估抗生素策略
• 卫生服务研究：决策、护理路径和结果解释研究

总结

• 本指南整合诊断、预测、预防和治疗领域，提供临床实践指导
• 多数建议证据质量低，需RCT解决不确定性，加强证据基础